朱天一年二十余,喜食糖及燥炙诸饼,忽病黄,面目如金,脉之两关数实有力尽滑,大便六七日不行,小便黄涩,此敦阜太过,加以素嗜炙火,其色必黄,非湿证也,与小承气汤加当归、白芍,一剂便行而瘥。"(《续名医类案,黄疸》)

按:此案明云非湿,诊者确有见识,其治方与仲景论热燥黄疸之文互参,实有互为补充,互为说明之妙,使人很受启迪。可见陈修园“黄疸皆由湿热成”(《医学实在易》)之说,乃为初学者说法,若医者止足于此而不入仲景之堂奥,以流于浅薄为自足,是固不足与语高深者。

燥淤黄疸

经云:“孙络水溢,则经有留血。”故津伤与血淤常可同时发生。若因发热而致伤津劫液,或热病后期,热邪虽退,阴津不足,因燥致淤,淤结发黄者亦有之。《金匮》:“腹满,舌痿黄,躁不得睡,属黄家”条,即是言此种证型。此条之舌痿是身痿,痿黄是形容黄色枯燥不润泽,与湿病篇的“熏黄”是形容黄晕如油正相反,亦宜对勘。腹满是胃肠燥结,肠中干粪不去之征。躁不得睡,则是热去阴伤之表现。黄疸篇“诸黄,猪膏发煎主之”条,即是为燥淤黄疸出治法。据前人治验,此方治燥淤黄疸效果很好。黄疸因多属湿热,油腻生湿助热,最为大忌,此其常也。惟燥淤黄疸,不但不忌,且可用猪油治疗。《肘后方・治卒发黄疸诸黄病第三十一》中曰:“伤寒频要疗男子妇人黄疸病医不愈,耳目悉黄,饮食不消,胃中胀热,生黄衣,在胃;中有干屎使病耳,用煎猪脂一小升,温热顿服之,日三,燥屎下乃愈。”《沈氏尊生》亦云:“有服对证药不效,耳目皆黄,食不消者,是胃中有干粪也。宜饮熬猪油,量人令禀,或一杯,或半杯,日二次,以燥粪下为度,即愈。”这是单用猪油治黄疸的记载,然唯燥甚淤微者为适宜,如淤甚,古人也有单用血余来治疗的,血余祛淤而兼能利水,对淤甚而兼湿者为适宜,若是燥淤黄疸,则总以猪膏发煎为妥贴。

燥淤黄疸用猪膏发煎取得显效之治验,可与下“《伤寒论》200条释疑"一文中之例案相互参。

淤血黄疸

淤是黄疸常见之病理产物,故仲景治疸,常淤热并提,或淤湿同治。但淤血化水或阻滞肝胆等也可以是引起黄疸之因,而且,在一定条件下,淤血有时还可能成为疸病久治不愈之症结所在。《伤寒论》129条:“太阳病,身黄,脉沉结,少腹粳,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。”此后半条是血蓄下焦,淤血发黄,病不在气分,与湿无涉,故小便自利。《金匮》,“酒疸下之,久久为黑疽,目青面黑,心中如啖蒜薤状,大便正黑,皮肤爪之不仁,其脉浮弱,虽黑微黄,故知之,”以及“黄家日晡所发热而反恶寒,此为女劳得之,膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,囚作黑疸,其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也。腹满者难治,硝石矾石散主之。”这二个条文,也是淤血为主,故有非水也之明示。惟前者病在太阳而属实,故用抵当汤峻攻,后者病在少阴而属虚,故用硝石矾石散缓消。浙江诸暨已故名中医杨则民谓:“仲景用猪膏发煎治女劳疽。”说明女劳疸既有以淤为主,以虚为主之分,亦有病从燥化,病从湿化之别。硝石矾石散所治之女劳疸是以淤为主,虚而兼湿,故以泻为补,行淤兼以化湿,猪膏发煎所治之女劳疽是以虚为主,淤而兼燥,故以补为泻,润燥兼以行淤。

淤血黄疸之脉证,除上述条文描述者外,也可与“病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是淤血也,当下之”等论述淤血的有关条文互参。

现举淤血黄疸例案二则以资参阅

一、“中翰汪先于病疸,服茵陈五苓不应。八月间,邀石顽诊之,脉弦大而芤,肾伤夹淤,结积刁二散所致,急乘元气尚可攻击时,用金匮硝石矾石散,兼桂苓丸之剂,以洗涤之,迟则难为力矣。汪氏有业医者,以为药力太峻,不便轻用,旋值公郎乡荐继以公车,未免萦心,不及调治,迨至新正二日,复邀石顽相商,脉转弦而革,真元竭尽无余,半月以来,日眼人参数钱,如石投水……”(《张氏医通》)。

按:虚实之理,原有对待。人谓女劳疸属虚,多不敢用泻药,而后世亦咸以肾气丸为主治,至硝石矾石散一方,遂束之高阁,不独敢用者罕,敢服者亦罕,此案即是一例,良由仲景大法不明于世故也。

二,“应天王治中遍身发黄,妄言如狂,苦于胸痛,手不可近,此中焦蓄血为患,用桃仁承气汤,一剂,下淤血而愈。又太守朱阳山弟下部淤血发狂,用抵当汤而愈”(《续名医类案》)。

按;黄疸病机,多属湿热淤,但重湿者则曰无湿不成疸,重热者则曰疸以胃家实热为本,重淤者则曰黄疸必伤血,治疽要活血。实则湿重主以茵陈五苓散,热重主以茵陈蒿汤,淤重主以抵当汤,原是仲景之常法。后人偏执其一端,实失仲景之活法。上案是淤血黄疸之属实者,故用桃仁承气汤、抵当汤下蓄血而愈。若湿盛热重或正虚者,各宜辨证定方,又当别论,而偏执一端,划地