为牢以自囿,诚为黄疸治疗之大忌。

虚寒黄疸房事不节,精血内伤,或脾阳不振,中土失健,虽无湿热,但因气血之败,不能华色,亦可产生疽黄。如太阴黄疸有寒湿与虚寒二个证型,《伤寒论》所论者属寒湿,故有“小便白利者,不能发黄。”“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也”等论述。《金匮》中所论者属虚寒,故曰;“男子黄,小便自利,当予虚劳小建中汤。”“黄疸病,小便色不变,欲自利……”等论述。此外,《金匮》“额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名曰女劳疽。”以及“尺脉浮为伤肾”,“女劳之病,非水也,”等条文所述,虽不属太阴黄疸而属少阴黄疸,但也属虚寒而不是因于湿,故后人每用畜鱼置介法治疗。诚因虚寒黄疸非因于湿,故小便自利,且色亦可不变。而寒湿黄疸,则与湿热黄疸一样,同样与湿邪排泄不畅有关,故均有小便不利并色变黄之征。当然,寒湿者可以兼虚,虚寒者可以兼湿,淤热者可以挟湿,湿热者亦多兼淤,但这是另一个问题,宜当别论。

现举虚寒黄疸治案一则如下

“柴屿青治觉罗马德夫人病疸,医投茵陈五苓散未效,又合末药服之,肌肤白,眼皆如金色,转致不思饮食,右关缓弱特甚。柴曰:胃为水谷之海,脾为仓禀之官,腑脏失职,湿热滋甚,今唯有调其土,使能健运,湿热自去,不必治疸,而疸自愈矣,六君子汤加厚朴、炮姜以温中,神曲、麦芽以助戊巳之化,不数剂而全愈。”(《续名医类案》)

按:泛用苦寒清利以治疽之时弊,前人早巳论及,儿科于此,尤须注意,陈复正云:“小儿黄病,昧者一概呼为湿热。无非除湿利水,清热退黄,除此之外,无别法矣,岂知湿热发黄者少,脾虚发黄者多。盖脾土强者,足以悍御湿邪,必不生黄,惟其脾虚不运,所以湿来乘之。”湿热发黄少,脾虚发黄多,在儿科者或如是,成人则究亦以湿热黄疸为居多,但虚寒黄疸亦不可忽视,上案虚作实治,泛用清利,反致增疾之覆辙,今人亦有重蹈者,此所以余尝有治疸须重脾之论也。

疫毒瘟黄

瘟黄仲景书中未见记载,其名出自《明医杂著》,实即急黄,急黄最早见载于《渚病源候论》,认为是:“因为热毒所加”而致。《杂病源流犀烛》认为是感受“天行疫疠”之气,故亦可称为疫毒急黄。此种黄疸的临床表现具有发病急,病势重的特点,常一患病即出现卒然身黄,迅速加深,黄色如金,心满气喘,高热口渴,尿如柏汁;腹胀胁痛,神昏a语,烦躁,脉弦数或细数,舌红绛,苔黄燥,吐衄便血,身见斑疹,或出现腹水昏迷等证。这种急剧症状的出现,与病因属特殊的热毒疫气,不同于一般的湿热有关。从其病理变化来看,此种;热毒之邪很易内陷心包,入侵营血,故化燥伤阴较速。其治疗以清热解毒、凉血滋阴、清心开窍为大法,一般用犀角散为主方,配合生地、丹皮、玄参类的凉血滋阴药以及金花汤,牛黄丸一类的清热解毒、清心开窍剂加减。此证有时虽亦可挟湿,但由于病因主要是热毒,且每从燥化,故也是一种非湿黄疸。若与热燥黄疸比较,彼之病因非疫毒,此则是疫毒为患,故证有轻重之殊。囿于“黄疸无湿不成”之认识者,由于论疸不离一个“湿”字,谓此证亦是“湿热挟毒”,实属不妥。此证无论就病因论,从病机看,或结合治疗分析,均不得谓是湿作祟。

结语:论黄疸若只强调湿热,或只强调淤热,而全然不知有燥化非湿之诸证型,这种认识是片面的,须知仲景治疸之法,有麻黄连翘赤小豆汤的汗法;抵当汤的下法;栀子豉汤的吐法;栀子柏皮汤的清法星小柴胡汤的和法,小建中汤的补法,硝石矾石散的消法;于寒湿中求之的温法;茵陈五苓散的利法,猪膏发煎的润法等等。其层次之明,法度之严,方药之细,均可师可法。如单就阳黄论,则在太阳分经府气血,入阳明别吐清下润,在少阳立疏和通泄,治亦不同,凡此均足以说明,仲景并不专执一法一方以泛治。若此而不知,竟以“湿,热、淤”三字作茧自缚,唯知以清热利湿行淤之品杂凑成方为用,是划地为牢,自陷于狭隘。

《伤寒论》第200条释疑①

《伤寒论》第200条的原文是:“阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故。所以然者,脉迟故也。"此条亦见于《金匮・黄疸篇》,仅“微烦”作“发烦”。历代医家对此条的解释很不一致。笔者不揣谫陋,略谈己见,以供参考。

一、历代医家的几种解释

历代医家对此条的解释,约有五种:

1・认为是阳明(胃)中寒证。考历代之注《伤寒论》,持此种观点者甚众,如柯琴、方有执、程云来、舒弛远、程应旄等。成都中医学院主编的《伤寒论讲义》也持此说:“阳明病脉应沉大或沉实,今脉迟,是胃阳虚弱,阳明中寒证。"②

2・认为是阳明(经脉)虚寒证。张隐庵说此条是“言阳明经脉虚寒而成谷疽也。……病在经脉,虽下之而腹满如故,所以然者,以脉迟而经脉虚