“大便不久出",这是仲师经验,所以,可以不予治疗。当然,也可予服一些凉润之品。但如“小便自利者,此为津液内竭,”因胃中津液偏渗于膀胱,自行恢复排便还有困难,此时则当用蜜煎导,土瓜根及猪胆汁之类导之,可促其除旧布新,加速康复。

三、阳明病诸虚证之讨论

总的来说,阳明病多实证,不可否定,阳明病有虚证,不可不讲。这在伤寒杂病,都是同样的,现对此作进一步的说明:

1・从“阳道实,阴道虚”的阴阳学说原理来说,六经病以三阳为实,以三阴为虚,但六经中的八纲概念,含有相对性原理。所以,若就三阳来说,太阳为虚,阳明为实,因太阳为虚,故仲景在太阳篇先出桂枝汤,且列述许多条忌汗之文,反复审不可汗之戒,说明太阳为三阳之虚,故治法重视和营卫而不主强发其汗。因阳明为实,故仲景治阳明病先出承气汤,且论下之文独多,攻下之法最详,说明阳明病为三阳之实,故治法重攻腑结而不主姑息养奸。如再进一步讲,太阳病亦可以经证为虚,以腑证为实,而经证可以麻黄汤证为实,以桂枝汤证为虚;腑证可以五苓散证为虚,以抵当汤证为实。阳明病亦可作如是观。故笔者认为:以阳明经腑证言虚实,则经证为虚,腑证为实。以经证言,则白虎汤证为实,竹叶石膏汤证为虚。以腑证言,则诸承气汤证为实,猪膏发煎、蜜煎导类为虚。

2,从“六经为百病立法”的角度来看,阳明病有虚证,更不足为怪了。因六经联系着五脏六腑,阳明内络届胃肠,外维系肢节,故胃肠肢节的病变,即为阳明病之实质,并非是除掉胃肠肢节之实体,还另有独立存在的阳明病。同时,六经分证本是《伤寒杂病论》的辨证论治方法,并不仅仅是《伤寒论》的辨证论治方法,虽“六经辨证用于外感,脏腑辨证用于杂病”的论点曾为许多中医所接受,但是否仲景本意,实很难说明。柯琴说:“仲景伤寒已兼六气,六经主病已赅杂证,非专指伤寒立言。”历来共此观点者,亦素不乏人,笔者曾将《金匮》中的一些杂病,如呕吐等,按六经归纳了其方证,亦均发现阳明病有虚实二证,此可参阅“伤寒论六经与呕吐方证的探讨”(见《辽宁中医杂志》1981年第1期)等文。

3・单就外感所致的阳明病来说,也有虚实二证,《温病条辨》中焦篇,对此论述颇详。如腑证,吴鞠通说:“温病之不大便,不出热结液干二者之外。”因此,他对邪盛之证,宗法仲景,主用承气,所以攻下其实;对正虚之证,仿效叶氏,“则用增液,所以迥护其虚。”因此,治外感所致的阳明病,辨证也要以虚实为纲,方不致误。后人认为外感之阳明病全是实证,没有虚证,这实在是一种误解。从《伤寒论》来看,对阳明病诸虚证之论述并不少,但有些人把“实则阳明,虚则太阴”这本是相对而说的二句话,理解为阳明病没有虚证,虚证都属于太阴,这是不正确的。

结语

1,根据以上分析,笔者认为:谓“胃的功能减弱或胃的阴液被邪热耗伤为主要临床表现”的虚证,如胃阴虚、胃阳虚诸证,只见于脏腑辨证中,而不存在于六经辨证内,从而提出:“就六经辨证来说,是实则阳明,就脏腑辨证来说,是实则未必阳明”的说法,实际上是不妥当的。

2・论阳明病诸虚证之文,《伤寒论》中很多,但治法后世有很大发展,因此,研究阳明病诸虚证之证治,尚须结合温热学派之著作,方才完善。但本文着重就《伤寒论》一书而言,故其他书中的内容论述从简。

吴鞠通论燥治燥略评

清后,鞠通之学,影响日大,信奉者很多。其著《温病条辨》,近亦有人推其为中医四大经典之一,《吴鞠通医案》也颇受人重视。但此两书的论燥治燥,很值得商榷,现略作述评,以供参考。

一、寒燥二气,混为一谈,名曰治燥,实是治寒。

鞠通认为:“秋燥之气,轻则为燥,重则为寒”,“燥气寒化,乃燥气之正。”所以他称“燥为小寒”,谓是“阴邪”。关于燥气之伤人,鞠通认为有大邪伤表与小邪中里两种形式,他说:“大邪中表之燥证,感而即发者,诚如沈目南先生所云,与伤寒同法。”《温病条辨》中,“伤燥,如伤寒太阳证,有汗、不咳、不呕、不痛者,桂枝汤小和之。”等条,即是这种治疗主张之体现。至于小邪中里,虽有深入下焦与血相搏、久伏下焦不与血搏以及直中伤阳等之不同,但概主以温法(治复气则否),故治与血相搏之化症回生丹与治不与血搏之复亨丹等方,都是如此,《吴鞠通医案》中燥门诸案,亦莫不如此。如李四十六案,感受燥金之气为病,初诊即予刚燥温热,就是基于“燥为小寒”、“阴邪”之认识。五月初二,三诊时,虽云治燥此类药不宜久任,但转方取桂枝汤加减,药用桂枝、白芍各四钱,炙草、干姜各二钱,大枣二枚,生姜、广皮各三钱,半夏、生米仁,云苓块各五钱,仍不离乎温法。又如张女十五岁案;“燥金之气,直入中里,六脉全无,僵卧如死,四肢逆冷,已过肘膝,腿痛转筋,与通脉四逆汤加川椒、吴萸、公丁香一大剂,厥回脉出一昼夜