从湿得之。”《丹溪心法》、《金匮钩玄》俱谓黄疸“病虽有五,皆湿热也。”此系秉之经旨。子责其非,竟作燥疽非湿之论,悖经违俗,请问何据?

余曰:尝览仲景之治疸,于脉证,有八纲之辨而燥湿未尝不分;于治法,有润利之殊而八法未曾偏废。若拘泥于论湿之文,而不知有燥淤诸疽之证治,是一叶障目,有昧仲师之活法。而内经民当病瘅之瘅,原指热病,非指黄疸,引瘅证疸,系后人之误解。至丹溪所云,仅言其常,景岳尝驳之矣!黄宫绣谓“如苗值于大早,则苗必燥而黄,是苗因燥而黄者也;太涝则苗必湿而黄,是苗因湿而黄者也”(《本草求真・茵陈条》),此诫乃说明仲景学说之极好比喻,

有鉴于前人论燥淤诸黄者虽多,但迄无非湿黄疸之专文,故现以燥淤黄疸为主,专论非湿黄疸诸证,为谓“黄疸无湿不成”者之棒喝。

热燥黄疸

热病误治,热灼津伤,邪从燥化,因热燥而病黄疸者有之。如《伤寒论》114条,“太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还、腹满、微喘、口乾、咽烂,或不大便,……。”即是叙述了这一证型。因风为阳邪,火为阳热,两阳相熏灼,伤津劫液,病从燥化,故身黄之外,小便难,身枯燥,口咽干或不大便等燥的症状颇为突出。又205条:“阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄。”笔者认为:这一条误用火攻,火热相合,两阳熏灼,消烁津液的情况,与上条完全相同,故亦作热燥黄疸看为妥,若概认为黄疸病小便难,或小便不利均为湿乏去路之表现,从而将上述条文俱作湿热解释,实谬。

热燥黄疸之症状表现,主要是热与燥二个方面。但上二条文只着重论述了病因病理及燥的表现,关于热的症状描述不很具体,但《金匮・黄疸篇》“师曰,病黄疸,发热,烦喘,胸满,口燥者,以病发时火劫其汗,两热所得。然黄家所得,从湿得之。一身尽发热而黄,肚热,热在里,当下之。”这一条也是论述热燥黄疸之文,且于热的症状描述较详,可以合参。其中“黄家所得,从湿得之"两句,是插笔。燥湿对举以为衡,是仲景作论常用之法。在论热燥黄疸之时而提及湿,目的在于既强调了黄疸毕竟以湿热为常,又告诫黄疸辨证,须就燥化湿化的不同病机,注意作鉴别诊断,有叫人对勘意。至于用下法治疗,是因热燥二面,处在因热而燥,尚以热为主的情况下,热邪入里,邪从燥化,必致里结,故治用釜底抽薪、急下以存阴。

刘完素深明仲景治疽以燥湿分论之旨,故《河间六书》云:“大抵凡诸黄者有二,一则湿热气郁而黄,万物皆然,义如麦秀而黔雨,湿热过极则黄疸也,及水涝而天气湿热,则草木将死而湿变黄者也;或病血液衰,则虚,燥热太甚,而身面痿黄者,犹亢旱而草木痿黄也,夫病燥热而黄者,当退热润燥而已。”黄宫绣之说,即基刘氏说而来。张石顽亦云“黄疸有干有湿”,惜片言只语,论述不详,为与临床相印证,现举前人治验一则,以备参究:

“朱天一年二十余,喜食糖及燥炙诸饼,忽病黄,面目如金,脉之两关数实有力尽滑,大便六七日不行,小便黄涩,此敦阜太过,加以素嗜炙火,其色必黄,非湿证也,与小承气汤加当归、白芍,一剂便行而瘥。"(《续名医类案,黄疸》)

按:此案明云非湿,诊者确有见识,其治方与仲景论热燥黄疸之文互参,实有互为补充,互为说明之妙,使人很受启迪。可见陈修园“黄疸皆由湿热成”(《医学实在易》)之说,乃为初学者说法,若医者止足于此而不入仲景之堂奥,以流于浅薄为自足,是固不足与语高深者。

燥淤黄疸

经云:“孙络水溢,则经有留血。”故津伤与血淤常可同时发生。若因发热而致伤津劫液,或热病后期,热邪虽退,阴津不足,因燥致淤,淤结发黄者亦有之。《金匮》:“腹满,舌痿黄,躁不得睡,属黄家”条,即是言此种证型。此条之舌痿是身痿,痿黄是形容黄色枯燥不润泽,与湿病篇的“熏黄”是形容黄晕如油正相反,亦宜对勘。腹满是胃肠燥结,肠中干粪不去之征。躁不得睡,则是热去阴伤之表现。黄疸篇“诸黄,猪膏发煎主之”条,即是为燥淤黄疸出治法。据前人治验,此方治燥淤黄疸效果很好。黄疸因多属湿热,油腻生湿助热,最为大忌,此其常也。惟燥淤黄疸,不但不忌,且可用猪油治疗。《肘后方・治卒发黄疸诸黄病第三十一》中曰:“伤寒频要疗男子妇人黄疸病医不愈,耳目悉黄,饮食不消,胃中胀热,生黄衣,在胃;中有干屎使病耳,用煎猪脂一小升,温热顿服之,日三,燥屎下乃愈。”《沈氏尊生》亦云:“有服对证药不效,耳目皆黄,食不消者,是胃中有干粪也。宜饮熬猪油,量人令禀,或一杯,或半杯,日二次,以燥粪下为度,即愈。”这是单用猪油治黄疸的记载,然唯燥甚淤微者为适宜,如淤甚,古人也有单用血余来治疗的,血余祛淤而兼能利水,对淤甚而兼湿者为适宜,若是燥淤黄疸,则总以猪膏发煎