年月 日 具位姓某 狀申。
上清太極真人。
太極沖應真人。
九州都仙太史高明大使神功妙濟真君。
吳越司命三茅真君。
雨嶽司命上真魏真君。
九天道師諶母元君。
吳黃十一位列仙真君。
太上三洞宗壇嗣教傳法度人歷劫應化得道真仙師尊至聖。
已上並同前式。
申天真皇人
具位姓某，同前。須至申聞者。
右謹錄狀再拜，上申
三清上境天真皇人几前。伏望俯垂省覽，陶成末學，汲引愚迷。特為某紀字金編，列名玉簡，自今而後，其或行持教法，普濟幽明，服炁鍊形，書符篆錄，即賜慧源一炁，灌浹三田，庶使呪語通靈，存用交感，洞契上玄之妙，默符按筆之規，凡所施行，无不遵奉。干冒
威嚴，但某下情不勝激切之至，謹狀。
年 月 日具位姓某 狀申。
上元金籙院上宰真君。
中元玉籙院上宰真君。
下元黃籙院上宰真君。
已上并同前式。
申三洞經線神仙
具位姓某同前。須至申聞者。
右謹具狀，上申
三洞寶經九等法錄上聖高真侍衛群仙，
元始諸真符命雲篆天章一切真仙聖前。恭望真慈俯垂省覽，特賜聖旨，關告三清祕藏，十方正法，典守侍衛，一切玄司，昭一應弟子某所受法職印篆，自今而後，凡有為己為人，濟生度死，修齋轉經，篆錄書符，存神請黑，即賜開函啟蘊，降炁分光。庶得誦詠合玄真之奧，書篆契按筆之規，科儀齋法而通感真靈，旨訣行持而洞符玄妙，凡所施行，元不遵行。干冒
聖威，以某下情不勝激切之至，謹狀。
年 月 日具位姓某 狀申。
申十方無極至真大神
具位姓某，同前。須至申聞者。
右謹具狀，上申
十方元極至真大神，
十方元極飛天神王聖前。恭望聖慈俯垂省覽，特賴矜憫下愚，提攜後學。丐為弟子某注名仙格，列職玄曹，自今而後，凡有為己為人，朝修誦經，即賜傾光回駕，降炁分靈，敷演真詮，洞明旨義。庶令誦詠宣揚，存思修用，咸蒙悟解，悉獲感通。契神風靜默之機，達黍米空玄之妙，无所不度，无所不成，獲證真常，剋臻道果。干冒威嚴，以某不勝虔切之至。謹狀。
年 月 日具位姓某 狀申。
申九天丈人真君
具位姓某，同前。右謹具狀，上申
九天丈人儲福定命真君，
九天釆訪使應元保運真君，
九天朝元諸位真君聖前。伏望真慈俯垂省覽，特降聖旨，宣示諸天曹局。丐為弟子某赦原宿愆，削除罪籍。乞從上天推恩，即與遵依玉格，注職仙階。次丐告下三界十方，陰陽庭治，合干去處，照應某。自今而後，凡有一切行持，剋獲感通施行。干冒威嚴，以某下情不勝激切之至。謹狀。
年 月 日具位姓某 狀申。
天曹太皇萬福真君。
天曹六司四運真君。
天曹掌籍掌等真君。
天曹列位真君。
四聖位同一狀，依前式。
申靈寶主帥
具位姓某，同前。右謹具狀，上申
靈寶大法主帥真君，
法部真仙靈官將吏聖前。伏望聖慈俯垂省覽，即賜聖旨，關告靈寶合隸諸司院府仙官將吏，昭一應弟子某，所受法職印式。咸遵
上帝勑命，應時分神化炁，一合下降某靖治之中，蕾買屯駐剖，分司治事，輔助教法，普濟幽明，坐呼立召而嘉應密符，意想心存而神機默契，闡揚道化，茂積陰勳，嘉績有成，應天選叔。干冒威嚴，以某不勝虔切之至。謹狀。
年 月 日具位姓某 狀申。
申三天門下三真君
具位姓某，同前。右謹錄狀，上申
上元道化真君，
中元護正真君，
下元定志真君，
三天門下詞章表奏仙官聖前。伏望聖慈允玆申懇，特賜聖旨，關告天門守衛諸神，三界魔王之境，九重剛風上吏，照應弟子某，所佩法職印式，咸使聞知。自今而後，凡遇某行持教法，普濟幽明，謁帝朝元，祈恩請命，所上章詞表奏，應干文字，即與徑度剛風，上通帝闕，毋致遏截。有所違卻，庶得請析，速獲頒行。仍賴告下三界十方，合屬神司，遵奉施行。干冒威嚴，以某不勝虔切之至。謹狀。
年 月 日具位姓某 狀申。
申天樞院類奏狀
具位姓某，同前式。除具奏
三天上帝，及諸帝尊，申牒三界合屬真司外。今則發陳奏狀幾函，封印具全，欲乞依時謄進，須至逐一開申者。
玉清上帝陛下，
上清大帝陛下，
太清大帝陛下，
昊天玉皇上帝陛下，
勾陳星宮天皇大帝陛下，
紫微中天北極大帝陛下，
后土皇地祇殿下，
東極青玄上帝陛下，
太微南極注生大帝陛下，