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右臣不避誅夷，僭干
天聽，深知踐越，首丐寬容。臣謹據入詞永失人倫事。臣智識凡庸，業行淺薄，未通真奧，安可接人。恩惟
太上垂科，
靈文降世，許以汲引後學，繼襲
宗風，所領來詞，不容抑絕。謹卜今月某日就某處，冒禁盟天，謄詞請
命，取某日恭依
科格，開壇傳度，謹遵
師範，付授
靈文，裂券分環，結盟立誓，至夜修設清醮若干分位，上謝
天恩，祈奏補某人名銜，及奏請壇額靖名，刊造合用印篆心印，開具式樣單子，繳連在前。臣昧死謹錄狀，上奏
玉清上帝元始天尊陛下。恭望
道慈，允臣所奏，特降
勑命，告下三界十方諸天曹局，陽庭陰治應干合屬去處。照應弟子某人，所受法職印式，咸使聞知。即為某赦宥宿愆，削除罪簿，標名玉格，列籍玄都。其或為國為民祈禳請禱，濟生度死，修齋立功，應有符檄，關盟所至，悉無阻遏，速獲施行。仍乞降賜
玄元始三氣，靈寶妙光，流注某人混元神室之中，即使存念施為，呼吸修用，洞符玄妙，通達
真靈，無所不度，無所不成。設醮至期，恭俟恩光鑒臨醮席，證明修奉。臣凡愚濁質，濫廁仙階，冒漬
宸威，罪當萬坐。謹具狀奏
聞，伏候
勑旨。謹狀。
年 月 日具位臣姓某 狀。
奏三清四帝
並同前奏，於內除三清玄元始三氣，一氣改之，餘外不用。
奏九幽十方靈寶
具位小兆臣姓某。
右臣不避誅夷，入意上謝
天恩。除具奏
三天上帝，及關盟
三界，普告十方外，所奏補某人，見前上奏
九幽拔罪天尊道前。恭望見前
伏候
勑旨。
年 月 日具位臣姓某 狀奏。
奏南極朱陵
具位小兆臣姓某。
右臣不避誅夷，見前至上奏
南極朱陵大帝，
太微南極注生大帝御前。恭望
睿慈，同前至速獲施行。仍乞勑降丹天世界，朱陵火府，南昌上宮，受鍊司合干仙官將吏，一合下臨某人靖治之中，輔助
教法，拯濟幽冥，使無所不度，無所不成。運念施為，克彰
靈應。伏候
勑旨謹狀。
年 月 日具位臣姓某 狀奏。
奏洞淵
具位小兆臣姓某。
右臣不避誅夷，見前上奏
洞淵三昧無量上上太一天君三洞天尊御前。恭望
睿慈，允臣奏懇，特降
勑命，告下三界十方，重泉九壘，風梵綱維之境，朔單鬱絕之鄉，地水職曹冥司去處，照應弟子某。同前
伏候
勑旨。
年 月 日具位臣姓某 狀奏。
奏九宸
具位小兆臣姓某。
右臣不避誅夷，同前上奏
高上神霄玉清真王長生大帝，
東極青華大帝，
九天應元雷聲普化天尊，
九天雷祖大帝，
上清紫微碧玉宮太一大天帝，
六天洞淵大帝，
六波天主帝君，
南昌上宮可韓司丈人真君，
九天採訪使應元保運真君御前。恭望
睿慈，允臣所奏，特降
勑命，宣告
九霄三十六天，雷霆三省，四院四司，東西華臺，四曹四局，六部八寺，諸司館閤，及諸曹院子司，昭一應弟子某，所受法職印篆，咸使知聞。其或為國為民禳災除害，祈禱雨暘，輔正除邪，濟生度死，應有
符檄，關盟所至，悉無阻遏，速獲施行。仍乞頒下三界真司，從臣所奏，依應施行。臣凡愚伏候
勑旨
年 月 日具位臣姓某 狀奏。
奏生神上帝
具位小兆臣姓某。
右臣不避誅夷，同前上奏
靈寶自然九天生神大帝御前。恭望
睿慈，允臣所奏，特賜
勑命，告下三界十方，諸天曹局，陽庭陰治，應干合屬去處，照應弟子某，所受法職印式，咸使聞知。即為某赦宥宿愆，削除罪簿，標名玉格，列籍玄都。其或為國為民祈禳請禱，濟生度死，修齋立功，應有符檄，關盟所至，悉無阻遏，速獲施行。仍乞遙降九霄正真生氣，靈寶元量妙光，灌注弟子某身田臟腑之中，骨髓毫竅之內，調和五氣，混合百神，落三尸，滅九蟲，安三魂，鍊七魄，令得服氣鍊形，朝元洞視，即使神光發越，妙氣周流，胎根肅清，結節解釋，魔無干犯，身有光明，與道合真，長生久視。伏候
勑旨。
年 月 日具位臣姓某 狀奏。
奏五老
具位小兆臣姓某。
右臣不避誅夷，同前上奏
五方五老上帝御前。恭望
睿慈，允臣所奏，特賜
勑旨，告下十極真司，考校弟子某，積生今世，故作誤為，所有罪愆，悉從原宥。即